加拿大医疗事故：4病人被误用污染水治疗 1死

加拿大阿尔伯达省医疗服务局(Alberta Health Services)说，4名透析(dialysis)病人，上周在爱蒙顿一间医院被误用污染水治疗，其中一人随後死亡。但目前尚不知，病人死亡与使用污染水治疗有无关系。

该名病人周日在皇家亚历山德拉医院(Royal Alexandra Hospital)死亡，那之前两天，医院的治疗用水出现问题，即时尚不明朗，两者之间有无关联。

馀下3名患者中，一人仍留在医院，一人撤出急症病房，还有一人已经出院。

阿省医疗服务局行政总裁卡明斯基(Vickie Kaminski，下图)周二告诉记者，污水事件是「人为失误」。

在例行的系统清洁期间，一个错误的阀门被打开，一种化学物质释入透析仪使用的水中。

卡明斯基说：「本来应让它流出，进入排水盆，它却回流入透析仪器的循环管线。」她说，该化学物质是过醋酸(peracetic acid)与过氧化氢(hydrogen peroxide)的混合物，那会引致「体内出现者晒伤似的反应」。

卡明斯基说，失误数分钟内被发现，透析仪水源立即被关闭。4名病人获得通知，在工作人员冲洗、清洁透析仪期间，他们使用移动式透析器。

她说，4名患者接触污染水的时间有限，他们当时未感觉任何立即影响。

她不清楚，几个病人有什麽健康问题，需要接受透析。

该机构启动一项检讨，确保以後不再犯错。

职员在阀门上安装额外栓锁，改进阀门显示仪，张贴更清楚的标识，确保水源供应不受污染。

卡明斯基说：「就发生此事，我们向对所有病人道歉。我们不希望，它导致医疗系统失信於人。「我们要向人们重申，没有任何人受威胁，我们实际已解决这个问题，对我们的透析病人，没有遗留问题。」